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ACTUALITES
Divers
·
La charge virale sous traitement antirétroviral associant plusieurs
inhibiteurs de protéases baisse de façon importante et continue, chez
les malades non-répondeurs aux traitements sous protocoles habituels.
· (J.of Acquired Imm. Des.Syndroms 2002)
·
Le Sustiva (Efavirenz) en une seule dose quotidienne vient d'être accepté
aux USA par la FDA, à la posologie de 600mg/J.
·
L' AMDOXOVIM (NRTI) a montré son efficacité contre des souches de VIH
résistantes aux autres NRTI ou NNRTI, selon un groupe de chercheurs
de Caroline du Nord).
·
L'anémie est fréquente chez les femmes atteintes du vih et contribue
à aggraver la mortalité (j of infectious diseases).
·
Un gel microbicide ayant pour but la prévention sexuelle du vih est
en phase III Chez 6000 femmes en Afrique du sud(budget 20 millions de
dollars).
·
Selon une étude réalisée chez des étudiants américains, les bisexuels
seraient plus exposés au VIH que les homo ou hétérosexuels.
·
Les jeunes homosexuels testés négatifs se contamineraient plus rapidement
après le test, ce qui pose la question des conseils en prévention.
·
L'Angleterre s'attend à une montée en puissance du nombre de contamination
au vih.(et dire qu'ils ont inventé le préservatif!)
·
La banque mondiale a débloqué 60 millions de dollars pour aider l'Ukraine
dans sa lutte contre l'épidémie de tuberculose et de sida.
·
Le valganciclovir administré per-os se montre aussi efficace en traitement
d'induction dans la rétinite à CMV que le ganciclovir en perfusion avec
les mêmes effets secondaires.
OMC:
accord historique du 30 août 2003
Les
pays membres de l'OMC se sont mis enfin d'accord pour que les pays émergents
puissent bénéficier des progrès thérapeutiques
dasn le traitement du Sida. Ceux qui sont suffisement industrialisés
pourront fabriquer les traitements en obtenant une licence de fabrication
et ceux qui en sont incapables pourront s'adresser à ces nouveaux
pays producteurs licenciés mais ne devront pas en faire commerce.
Dans
le même esprit les laboratoires MSD (Crixivan et effavirenz) ont
conclu un accord(en 2001)avec le Botswana et de fournir ce pays avec
ces deux produit au prix coûtant. Rappelons que la prévalence
de la maladie est de 36% dans le pays pour atteindre 44% dans la capitale.
Un autre partenariat avec la fondation Bill et Melinda Gates est engagé
pour une somme de 100 millions de dollars pour moitié par la
fondation Gates et la fondation MSD.
substitution
de traitement:
Les
résultats d'une étude espagnole parue dans le N.E.J.M
du 11 septembre 2003 semble démontrer une efficacité plus
grande de Efavirenz et Nevirapine sur l'Abacavir lors d'une substitution
à un inhibiteur de protease.
La
nevirapine est par ailleurs est très efficace pour reduire la
transmission mère-enfant comme le montre une étude Ougandaise
portant sur 645 femmes à qui l'on donne une dose unique de nevirapine
(200mg) au debut du travail ainsi qu'une dose de 2mg/kg à l'enfant
dans les 72 heures suivant l'accouchement. Ce protocole est plus efficace
que celui fondé sur le protocole court d'AZT.La transmission
est réduite de 41% par rapport à l'AZT. Boehringer fournit
la molécule au pays demandeur gratuitement mais pas directement
aux établissements utilisateurs.
Des
Antirétroviraux au Kenya
6000
malades atteints du VIH pourront être traités désormais
par les antirétroviraux au Kenya. C'est ce qu'a annoncé
le ministre de la santé de ce pays à la conférence
de Nairobi sur les MST/ Vih/Sida. Les plus pauvres recevront gratuitement
ce traitement quant aux autres ils devront débourser la somme
de 20 dollars/mois soit la moitié du coût du traitement
non conventionné.
Actuellement
seulement 10 000 malades sur les 230 000 que compte le pays bénéficient
du traitement. Le programme prévoit une extension à 28
centres dans le pays.
Moins
de décès sous HAART
Le
Haart (Higly Active Retroviral Traitement) qui a débuté
en 1997 a permis d'augmenter la survie des patients atteints du VIh.
Une étude parue dans la Lancet ( 18 octobre 2003) le confirme.
7740
patients qui ont seroconversé ont été inclus dans
l'étude. 2000 sont décédés (26%) mais par
rapport à la période précédant 1997 ce nombre
est plus bas puisque le risque relatif est passé de 0.47 à
0.16. soit une diminution de 50% en 1997 et de plus de 80% jusqu'en
2001.De même le temps passé sous HAART s'est accru de 22%
en 1997 et de 57%en 2001
Mais
c'est chez les toxicomanes que les résultats sont les moins bons
avec un taux de décès 4 fois plus élévé
que chez les homosexuels.La co-infection avec le virus de l'hépatite
C expliquerait cette différence, associée à une
moins bonne observance. Le rapporteur de cette étude considère
par ailleurs que les personnes atteintes du Vih peuvent maintenant pour
9/10 d'entre elles prétendre à vivre 10 ans au moins quelque
soit leur âge.
En
revanche les cas de décès par Hepatite C et kaposi sont
plus nombreux.
Lancet
18 octobre 2003/VOL 362/P1267.
Personnes
atteintes du VIH dans les pays en voie de développement et traitement
antirétroviral
90% des personnes atteintes
du Vih vivent dans les pays en voie de développement qui sont aussi
ceux qui sont le plus mal servis en termes de traitement antirétroviral.
C'est pourquoi l'OMS
a publié en avril 2002 une liste de médicaments antirétroviraux indispensables
dans ces pays .
A la nevirapine et AZT
s'ajoutent dorénavant:
Abacavir, DDI, Efavirenz,
indinavir, lopenavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, stavudine.
De plus l'OMS prévoit
la mise à disposition des pays en voie de développement de protocoles
de traitement et des mesure permettant la formation de personnels et
l'information des populations ( communiqué OMS avril 2002).
La Grande Bretagne lance
une étude pour la recherche d'un gel contre le Vih et contre les autres
maladies sexuellement transmissibles en accord avec cinq pays d'Afrique.
Si les pays développés
sont bien protégés de l'infection par les produits dérivés du sang ,
cette voie de transmission atteint encore 10% dans la pays en voie de
développement
L'Afrique du Sud décide
de ne pas dispenser de nevirapine à toutes les femmes seropositives
enceintes.
Contre la lipodystrophie…
l'exercice et le régime!
Dans la maladie avancée
la prophylaxie par le TMP-SMZ préviendrait des infections bactériennes
selon une étude de phase III randomisée chez des patients qui ne sont
pas sous HAART.
L'exposition aux antirétroviraux
dans la période périnatale entraîne un risque accru de convulsion chez
le nouveau né.
Selon une équipe de chercheurs,
l'utilisation de Efavirenz nécessiterait d'augmenter la posologie de
l'indinavir quand l'Efavirenz est associé à un protocole associant indinavir
et ritonavir.
Selon des chercheurs
britanniques les résistances croisée aux inhibiteurs de protéases et
aux NNRTI augmentent.
L'utilisation de la cyclosporine
en début d'atteinte du Vih permettrait à terme l'amélioration de la
réponse immunologique selon une étude pilote.
Une complémentation en
sélénium chez les patients seropositifs au Vih diminuerait le risque
d'atteinte par les mycobacteries selon des chercheurs de Floride.
La moitié des anémies
chez les femmes toxicomanes atteintes ou non par le vih sont dues à
une carence martiale.
L'hydroxyurée qui empêche
la multiplication du VIH dans les cellules dendritiques et les inhibiteurs
de protéases qui agissent sur les lymphocytes activés pourraient avoir
un effet bénéfique contre la réplication virale en association selon
une étude publiée dans le journal of Virology.
Selon un équipe française
un taux sanguin <500ng.ml d'indinavir réduirait la toxicité de la
molécule sans diminuer son efficacité.
Vingt
ans de prise en charge du VIH
Rédacteur
en chef du Journal of AID et fondateur de l'International AIDS Society,
Paul Volberding a été l'un des premiers à démontrer
l'efficacité de l'AZT dans les années 1980.
Selon
lui, dans un entretien accordé à Séquences et Stratégies,
si l'on se presse moins de mettre en oeuvre un traitement anti-rétroviral
de nos jours que dans les années passées cela tient à
ce que les traitements actuels combinés sont devenus très
efficaces en particuliers dans les stades avancés de la maladie
et que ces molécules ont l'inconvénients de leur efficacité
par l'existence d'effets secondaires fréquents et parfois sévères
à long terme.
Si l'on débutait les molécules anciennes de façon
précoce c'est aussi parce que leur efficacité était
moindre et que l'ambition du moment était de ralentir l'évolution
de la maladie alors qu'actuellement même un taux de CD4 bas peut
être normalisé même si le traitement est débuté
au dessous de 200 CD4.
C'est pourquoi on débute le traitement entre 200 et 350 CD4.
En
ce qui concerne la prophylaxie post-exposition sexuelle, il n'existe
pas aux USA de règles même si de nombreux médecins
appliquent à ce cas la méthode post-exposition à
une piqûre potentiellement contaminante, soit 4 semaines de traitement.
Les
tests de résistance ne sont indiqués qu'en cas de primo-infection
et dans les échappements thérapeutiques mais pas en routine
dans l'infection chronique non traitée.
In
Séquences et Stratégies. Octobre 2002
Recrudescence
syphilis : dossier
de presse INPES
Infection vih: la déclaration est obligatoire
Très
contestée ces dernières années, l'idée de
la déclaration de l'infection par le vih dès la séropositivité
a fait son chemin. Elle est maintenant obligatoire depuis le mois de
janvier 2003 (et rejoint ainsi la liste des 26 maladies à déclaration
obligatoire) date d'application du décret de 1999, dans le but
d'améliorer le suivi épidémiologique de l'infection.
Ceci a été rendu possible après une longue concertation
faisant intervenir l'Institut de veille sanitaire, la DGS, les associations
et les professionnels de santé.
Le patient qui doit être informé de cette déclaration
par le médecin bénéficie d'un double anonymat (comme
pour l'hépatite B).
Des fiches seront mises à la disposition des médecins
très rapidement par le ministère de la Santé.
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Liste
des 30 affections de longue durée mentionnées par
le décret
n°86-1380 du 31 décembre 1986 (J.O du 1er janvier 1987)
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1
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Accident vasculaire cérébral invalidant
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2
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Aplasie
médullaire
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3
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Artériopathie
chronique et évolutive (y compris coronarite) avec manifestations
cliniques ischémiques
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4
-
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Bilharziose
compliquée
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5
-
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Cardiopathie
congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque
grave et valvulopathie grave
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6
-
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Cirrhose
du foie décompensée
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7
-
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Déficit
immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé
et déficit immunitaire acquis grave (syndrome immuno déficitaire
acquis)
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8
-
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Diabète
insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne
pouvant pas être équilibré par le seul régime
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9
-
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Forme
grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie)
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10
-
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Hémoglobinopathie
homozygote
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11
-
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Hémophilie
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12
-
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Hypertension
artérielle sévère
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13
-
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Infarctus
du myocarde datant de moins de six mois
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14
-
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Insuffisance
respiratoire chronique grave
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15
-
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Lèpre
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16
-
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Maladie
de Parkinson
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17
-
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Maladies
métaboliques héréditaires nécessitant
un traitement prolongé spécialisé
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18
-
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Mucoviscidose
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19
-
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Néphropathie
chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif
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20
-
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Paraplégie
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21
-
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Périartérite
noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé,
sclérodermie généralisée évolutive
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22
-
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Polyarthrite
rhumatoïde évolutive grave
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23
-
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Psychose,
trouble grave de la personnalité, arriération mentale
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24
-
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Rectocolite
hémorragique et maladie de Crohn évolutives
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25
-
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Sclérose
en plaques invalidante
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26
-
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Scoliose
structurale évolutive (dont l'angle est égal ou
supérieur à 25°) jusqu'à maturation rachidienne
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27
-
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Spondylarthrite
ankylosante grave
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28
-
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Suites
de transplantation d'organe
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29
-
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Tuberculose
active
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30
-
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Tumeur
maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hémotopoïétique
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VIH
et accidents cardio-vasculaires
Une
étude récente portant sur 36 766 patients américains
sur une période allant de 1993 à 2001 montre que contrairement
à ce qui a été dit ailleurs, les patients VIH+
et Sidéens traités par les antirétroviraux en association
font peu d'accident cardio-vasculaire par rapport à une population
non traitée. De plus, depuis l'arrivée des inhibiteurs
de protéase, ce chiffre a même chuté de 1,7/100
patients année à 0,9 pour 100 patients année, ceci
en dépit des perturbations métaboliques, glucidiques et
lipidiques.
Les
auteurs recommandent cependant une période d'observation plus
longue.
NEJM
- 20 février 2003/348/n°8/pages 702-711
Les
bons resultats des traitements antiretroviraux
De
nombreuses études ont montré depuis 1996 que les traitements
agressifs (HAART) ont eu un impact positif sur le nombre de décès
liés au Sida avec une chute de 46% entre 1996 et 1997, 5% encore
entre 1998 et 1999 et 10% de mieux entre 1999 et 2000.La prise en charge
hospitalière chutant de 30%. Ces chifrres étant valables
aux USA et en Europe.
Ces
chiffres concernent tous les patients y compris ceux étant au
stade avancé de la maladie avec un taux de CD4<100 mm3. C'est
ce qui ressort de l'etude HOPS (sur 8 villes aux USA) montrant que la
mortalité passe de 29.8% en 1995 à 8.8% /an en 1997. Mieux,
en 2000 ce taux chute à 4.4% patient/an.
La
cohorte EuroSisa a montré une chute importante de la mortalité
entre 1994 et 1998 allant de 23.3% patient/an à 4.4 %. Ceci lié
au traitement allant de deux à trois associations de molécules.
Parallèlement
les trois pathologies majeures rencontrées (Pneumocystose,Mycobacterium
avium complex, et CMV) ont chuté pendant la même période
de 21.9 à 2.3% patient/an, chez les patients bénéficiant
de trois à quatre molécules associées. Les résultats
sont identiques au Canada et en Europe.
Up
To Date In Infectious Deseases/ FEV 2003
Interruption
de traitement
Dans
un article du N.E.J.M(Aout 2003)les auteurs rapportent que l'interruption
de traitement antirétroviral (16 semaines et charge virale de
plus de 5000 copies ) chez les patients ayant un taux bas de CD4 (145)
apporte peu de résultats positifs et augmente même le risque
de complications et de décès chez des patients prétraités
avec une moyenne de 5.6 molécules en moyenne (maximum 11). La
repopulation avec des virus sauvages n'est que de 64% ce qui démontre
la complexicité et le caractère hétérogène
de la dynamique virale.
Cependant
des études en cours démontreraient que des interruptions
courtes de traitement pourraient apporter quelque bénéfices.
C'est le cas de l'étude française coordonnée par
C.Katlama (étude GIGHAART ) présentée à
Bostonen 2003. Dans une population de patients séléctionnés
et motivés ayant un taux de 20 CD4, une interruption de 8 semaines
est effectuée suivie d'une multithérapie lourde (7 ou
8 médicaments). Les résultats sont bénéfiques
puisque les personnes ayant eu une interruption de traitement ont eu
une meilleure réponse immunologique que ceux qui n'en ont pas
bénéficié.
Pourquoi
des résultats divergents? Ces deux études ne sont pas
similaires car le stade evolutif n'est pas le même, la durée
de l'interruption est moins longue en France et la prise en charge thérapeutique
est différente.
Quoiqu'il
en soit la réponse à la question d'arrêter le traitement
est encore peu claire.
traitement
des lipoatrophies du visage
Complication
fréquente touchant 60% des patients , elle se manifeste par un
creusement des joues qui "marque" le patient et affecte son
moral. La demande est grande de traitements jusqu'ici limité
au new fill.
le New fill est efficace au bout de 4 à 5 séances et peut
être injecté en compassionnel dans certains hôpitaux
(Bichat et la Salpêtrière) qui le proposent également
gratuitement. Le coût par séance est de 200 à 300€
(tout compris).
on
voit arriver sur le marché des joues creuses maintenant d'autres
produits comme:
EUTROPHIL
(Outline)
réservé aux lipoatrophies liées au Sida.
Ce
produit est présenté sous deux formes:
-
deux
seringues de 1 ml pour 105€
-
deux
seringues de 205ml pour 231€ (HT)
-
Ils
ne sont pas encore pris en charge mais peuvent être injectés
à titre compassionnel
RESTYLANE
Cette
molécule est de l'acide hyaluronique presque identique à
celui secrété par le corps.Il n' a pas encore été
testé pour le comblement des lipoatrophies du visage mais pour
arrondir les lèvres et combler les rides et les plis du visage.
un
nouveau produit est en attente, le RESTYLANE SUB Q avec un mode d'injection
différent, par canule, et plus profond.
Fonds
Mondial
les
Etats Unis menacent de ne pas verser la somme qui leur incombe si les
autres pays ne versent pas aux-même leur obole au Fonds Mondial
d'Aide au Sida,tuberculose et paludisme. Le Congrès a voté
une ligne budgétaire de 547 millions de dollars mais les USA
peuvent monter sensiblement plus haut pour autant que les autres pays
s'aquittent de leurs engagements. Ce qui n'est pas le cas puisqu'il
manque 240 millions de dollars pour que les Etats Unis débloquent
la totalité de leurs fonds.
Vaccination
VIH : état des lieux
Il
existe plusieurs façons de préparer un vaccin mais seules
celles qui sont éthiques sont applicables à l'homme. C'est
pourquoi la forme inactivée et le virus vivant atténué
ne peuvent être expérimentées.
Les
protocoles ne peuvent prendre en compte qu'une partie du virus pouvant
provoquer une réaction immunitaire protectrice sans entraîner
une infection, comme les vaccins à sous-unité recombinantes
ou à vecteur rcombinant, qui utilisent une vactérie ou
un virus sans danger pour l'hopmme servant de transport pour introduire
le matériel génétique particulier au VIH (cas du
CANARYPOX) sont expérimentés. Une approche récente,
celle du vaccin ADN consiste en l'introduction du matériel génétique
pur (ADN nu) directement dans le corps, l'organisme l'incorporant directement
aux cellules et produisant des protéines du VIH stimulant l'immunité.
Tout ceci nécessite des fonds importants mais aussi une volonté
politique et scientifique car selon Seth Berkley, Président de
l'initiative internationale pour un vaccin contre le sida, "la
mise au point de ce vaccin n'est pas considéré comme une
priorité scientifique politique ou économique, puisqu'un
seul candidat-vaccin a été testé depuis le début
de l'épidémie, et s'il faut 650 millions de dollars pour
développer un seul vaccin il en faut deux fois plus par an pour
développer et pour tester d'autres prototypes et résoudre
le problème des résistances du virus" constate t-il.
L'ANRS
en France, s'oriente vers le développement de vaccins "thérapeutiques"
à défaut de développer les vaccins préventifs.
Ils permettent, chez des patients infectés, d'aider leur immunité.
C'est une autre voie de recherche et actuellement à Antoine Béclère
(Clamart) que Dominique Emilie stimule les cellules T suppressives par
IL 7 ou peg interféron (utilisé ailleurs dans le traitement
de l'hépatite C).
Des
candidats-vaccins vont, dautre part, entrer en phase II ou III, mais
la recherche fondamentale doit aussi s'accélérer pour
apporter de nouvelles pistes contre ce virus particulièrement
subtil.
Sources
infotraitement septembre 2004/128/P.9-10.
Cytolyse
hépatique sous Reyataz
La
revue AIDS rapporte le cas d'une femme sans antécédents
hépatiques, jusqu'ici traitée par didanosine,ténofovir,atazanavir(Reyataz°)
ce dernier introduit dans le traitement 30 semaines avant que se déclare
une cytolyse hépatique. L'arrêt de la multithérapie
a normalisé les signes et le tenofovir ainsi que la didanosine
ont pu être réintroduits sans problème à
l'exclusion du Reyataz définitivement exclu. Il s'agit du premier
cas déclaré avec cette molécule ce qui doit inciter
à surveiller par des test hépatiques dorénavant
les patients recevant cette molécule.
souche
Vih fulgurante
Un
homosexuel new yorkais usager de métamphétamine, puissant
stimulant sexuel (utilisé au cours de" marathons sexuels")
et ayant eu plusieurs centaines de partenaires différents dans
les mois précédents, a été testé
positif à une souche nouvelle et hautement résistante
de vih. Seule, une douzaine d'entre eux a été retrouvée
et subissent une batterie de tests, on recherche les autres.
Les
autorités son très inquiètes de cette découverte
et craignent l'émergence d'une nouvelle épidémie
20 années après la première, ceci particulièrement
avec le relâchement des pratiques de safe sex dans les milieux
homosexuels.
Nouveaux
antirétroviraux disponibles en ville
Annoncés
au JO il s'agit de:
FUZEON
ZIAGEN
EMTRIVA
TELZIR
à venir le TRIZIVIR
